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Pflege in der Endphase des Lebens

Palliativmedizin:

Medizinisches Fachgebiet, das sich im Gegensatz zur kurativen Medizin nicht mit der Beseitigung einer Krankheit, sondern mit der Linderung der Beschwerden befasst.

Thanatologie:

Wissenschaft, die sich mit den Problemen des Sterbens und des Todes befasst. Sie liefert eher Gedanken, Ideen und Theorien als gesicherte Ergebnisse. Interdisziplinäres Forschungsgebiet, auf dem Philosophen, Theologen, Psychologen, Ethnologen, Soziologen, Mediziner und Pflegewissenschaftler tätig sind.

Zellen sterben, sobald ihre Fähigkeit, sich an Umwelteinflüsse und Schädigungen anzupassen, erlischt. Der Zelltod ist gekennzeichnet durch den irreversiblen Funktionsverlust der Zelle. Die Zellstrukturen lösen sich auf.

Der Übergang von lebender zu toter Zelle ist allerdings unscharf, der genaue Zeitpunkt kann nicht bestimmt werden. In vielzelligen Organismen kommt es laufend zum Untergang von Zellen. Diese werden aber durch Wachstumsvorgänge erneuert. Zelltod und Zellerneuerung befinden sich in einem dynamischen Gleichgewicht. Erst Störungen dieses Gleichgewichtes führen zu Alterung und Tod. Ein vielzelliger Organismus stirbt, wenn es als Folge des Absterbens einzelner Zellen zum Untergang und Funktionsausfall ganzer Organe kommt und wenn dieser Funktionsausfall nicht durch andere Organe kompensiert werden kann.

Störungen im Wechselspiel von Zelltod und Zellerneuerung werden beispielsweise bewirkt durch:

Der Weg zum Tod

Sterbender (im medizinischen Sinn): Mensch, dessen Tod als Folge eines Unfalls, einer nicht behandelbaren Krankheit oder infolge hohen Alters in absehbare Nähe gerückt ist. Die unmittelbare Todesursache ist schon abzusehen, und der Tod wird nach ärztlicher Einschätzung innerhalb von Tagen bis Monaten eintreten.
Oder: Mensch, bei dem als Folge der Destruktion von Organen lebenswichtige Funktionen des Organismus so beeinträchtigt werden, dass sie mit dem Leben nicht mehr vereinbar sind.
Sterbender (aus psychologischer Sicht): "Mensch, der objektiv vom Tode bedroht ist und sich dieser Todesbedrohung so weit bewusst ist, dass sie sein Erleben und Verhalten bestimmt." (Joachim Wittkowski).

Wie alt kann der Mensch werden?

Der biologische Vorgang des Alterns begrenzt die Lebensspanne: Vermutlich kann der Mensch nicht älter als 120, vielleicht auch 130 Jahre werden - und auch das nur, wenn weder Krankheiten noch Unfälle es verkürzen.

Die Hoffnung, dass die moderne Medizin das Altern und damit den Tod immer weiter herausschieben könnte, ist wissenschaftlich nicht begründet.

Sterbephasen

Sterbeforscher (Thanatologen) untersuchen, ob und wie sich sterbende Menschen mit dem Tod auseinandersetzen. Oft wird dabei der Sterbeprozess als Entwicklung beschrieben, die bei verschiedenen Menschen ähnlich verläuft. Die so erkannten Muster führen zur Beschreibung von Sterbestadien oder Sterbephasen. Das bekannteste, aber auch umstrittene Konzept ist das Phasenmodell der Ärztin und Sterbeforscherin Elisabeth Kübler-Ross. In diesem sind die Erfahrungen von über 200 sterbenden Patienten aus den USA verarbeitet, mit denen sie gesprochen hat. Danach verläuft die psychische Verarbeitung des Sterbens bei allen Menschen, die ausreichend unterstützt werden, in fünf Phasen.

Phase 1: Nicht-Wahrhabenwollen und Isolierung

Der Betroffene kann seine schwere, unheilbare Erkrankung innerlich noch nicht anerkennen. Er fordert neue Untersuchungen, glaubt an Verwechslungen oder beschuldigt die behandelnden Ärzte der Unfähigkeit. Oft werden Verordnungen nicht eingehalten, da sie nach Einschätzung des Patienten auf einer "falschen" Grundlage erstellt sind.  Die Verleugnung mildert den Schock. So gewinnt der Kranke Zeit, Kraft zu sammeln, um mit der Wahrheit fertig zu werden.

Phase 2: Zorn

Hat der Betroffene die tödliche Krankheit als solche anerkannt, wird er zornig und eifersüchtig auf die anderen, die leben dürfen ("Warum muss es mich treffen?"). Es kommt zu einer Flut negativ getönter Emotionen, die den Sterbenden mit sich fortreißen können. Dies äußert sich dann oft in "Kleinigkeiten" wie Unzufriedenheit mit dem Essen, dem Zimmer, den Mitpatienten, dem Pflegeteam und den Ärzten, in Sonderwünschen, aber auch in heftigen Streitigkeiten mit der Familie und aggressiven Beschuldigungen.

Phase 3: Verhandeln

In dieser - meist kurzen - Phase wird der bevorstehende Tod als unvermeidbar anerkannt. Weiteres Verdrängen oder Ausweichen ist nicht mehr möglich, "der Körper sagt die Wahrheit". Die Sterbenden versuchen durch "Verhandeln" einen Aufschub, also mehr Lebenszeit, zu erreichen. Sie feilschen mit den Ärzten (z.B. um andere Therapien) und mit dem Team (Versprechen, sich anzupassen, an Therapien teilzunehmen). Durch ihre Bereitwilligkeit, einen Einsatz zu bringen, werden sie manchmal zu "zahmen", pflegeleichten Patienten.

Aber auch das Schicksal oder Gott werden zu (Handels-)Partnern im Kampf des Sterbenden um ein "Stückchen mehr Leben". Gelübde werden geleistet, Verpflichtungen abgelegt. Dem Inhalt solcher Versprechungen liegen oft Schuldgefühle zugrunde: Der Sterbende gelobt, etwas zu tun, was er als wichtig erkannt, aber noch nicht geleistet hat. Die Patienten sind in dieser Phase sehr verletzlich.

Phase 4: Depression

Ein neues Stadium wird erreicht, wenn der Patient jede Hoffnung aufgibt und in ein Meer von Traurigkeit versinkt. Es handelt sich bei dieser Reaktion aber nicht um eine Depression im engeren Sinn, die medikamentös angegangen werden muss. Daher ist der Ausdruck Phase der Traurigkeit zutreffender.

Den Sterbenden überwältigt das Gefühl eines entsetzlichen Verlustes. Er bereut zurückliegende Versäumnisse und trauert um all das, was er verlieren wird: Partner, Kinder und Freunde. Probleme, die er nicht mehr lösen kann (z.B. finanzielle Sorgen der Familie), erwecken Kummer, und begangene Fehler rufen Schuldgefühle hervor.

In dieser Zeit ist es dem Sterbenden möglich, sich umfassend mit der Realität seines Todes auseinander zusetzen. Er verfasst z.B. ein Testament oder bringt Geschäfte zum Abschluss. Möglicherweise ändert sich seine persönliche Lebensphilosophie. Manchmal können jahrelang verhärtete Positionen noch verlassen werden: Z.B. ist die Aussöhnung mit einem verfeindeten Bruder eine Erfahrung, die auch den Angehörigen den Abschied erleichtert.

Die Depression kann in eine Phase vorbereitender Trauer münden, mit der sich der Sterbende auf den nahen Tod vorbereitet. Er wird stiller und zieht sich zurück. Dieser Rückzug kann für die Angehörigen schmerzlich sein, ist aber ein Zeichen dafür, dass es dem Patienten gelingt, sich von seinen Bindungen zu lösen und die Dinge der Welt hinter sich zu lassen.

Phase 5: Zustimmung

Die letzte Phase ist gekennzeichnet von Zustimmung und ruhiger Erwartung des Endes. Der Sterbende hat seinen Frieden mit der Welt gefunden und akzeptiert den nahenden Tod, auch wenn oft noch eine schwache Hoffnung aufrechterhalten wird, doch nicht sterben zu müssen. Dieses Stadium ist fast frei von Gefühlen. Der Patient ist müde und schwach, schläft viel und möchte meist nicht gestört werden. Er verständigt sich oft nur noch mit Gesten oder wenigen Worten.

Die Rechte des Sterbenden

Der Umgang mit Sterbenden und die Rechte, die ihm eingeräumt werden, sind stark von der jeweiligen Zeit und Gesellschaft geprägt. Während es beispielsweise den Ärzten der Schule des Hippokrates nicht gestattet war, Sterbende zu behandeln, gehört die optimale medizinische Betreuung heutzutage zu den Rechten der Sterbenden. Weiterhin gehören dazu:

Aufklärung ist prinzipiell immer Aufgabe des Arztes. Er darf diese Aufgabe nicht an Pflegende delegieren, kann aber andere Mitglieder des Teams zum Gespräch hinzuziehen, falls ihm dies sinnvoll erscheint.

Um nicht versehentlich Informationen an den Patienten weiterzugeben, die der Arzt bewusst noch nicht mitgeteilt hat, müssen die Pflegenden immer darüber Bescheid wissen, welche Informationen ein Patient vom Arzt erhalten hat und welche (noch) nicht.

Viele Sterbenden wissen unabhängig von jeder Aufklärung, dass sie todkrank sind. Wurde der Patient einmal vom Arzt aufgeklärt, ist ein ehrlicherer und offenerer Umgang miteinander möglich.

Da Pflegende zu den Kranken meist ein intensiveres Verhältnis haben als Ärzte, werden sie eher zu Partnern in der Auseinandersetzung mit der Wahrheit. Damit der Kranke nicht durch widersprüchliche Informationen verwirrt und belastet wird ("Man kann diese Krankheit nicht heilen" - "Oh, es wird schon wieder werden! Geben Sie die Hoffnung nicht auf"), sollten sich die Aussagen des Arztes und des Pflegeteams ausnahmslos decken. Hierfür ist eine gute Kommunikation innerhalb des therapeutischen Teams wichtig.

Passive Sterbehilfe

Passive Sterbehilfe: Verzicht auf lebensverlängernde Maßnahmen und/oder Einsatz von leidensmindernden Maßnahmen, selbst wenn diese das Leben verkürzen. Ihr Ziel ist es, Leiden zu mindern, wobei die Möglichkeit des vorzeitigen Todes in Kauf genommen wird.

Zu den lebensverlängernden Maßnahmen gehören z.B. die Beatmung, die Zufuhr von Sauerstoff und die künstliche Ernährung.

Zu den leidensmindernden Maßnahmen zählt z.B. die ausreichende medikamentöse Schmerzbekämpfung, selbst wenn dafür lebensgefährlich hohe Dosierungen notwendig sind.

Passive Sterbehilfe gilt als vertretbar, wenn das Hinausschieben des nicht mehr vermeidbaren Todes für den Patienten mit unzumutbarem Leiden verbunden ist. Allerdings ist dabei der erklärte Wille des Patienten bindend, mündlich oder in Form einer Patientenverfügung, in der der Patient beispielsweise festlegt, welche medizinischen Maßnahmen er sich noch wünscht, welche er ablehnt, oder ob er in ein Hospiz aufgenommen werden möchte.

Keine passive Sterbehilfe ohne Einwilligung des Patienten. Sein Wille ist bindend.

Ist ein Patient nicht mehr urteilsfähig, versucht das Team nach seinem "mutmaßlichen" Willen zu handeln. Dabei bezieht es auch frühere schriftliche Erklärungen des Sterbenden und Aussagen ihm nahestehender Menschen mit ein.

Aktive Sterbehilfe

Aktive Sterbehilfe (Euthanasie, griech. "guter Tod"): Gezielte Maßnahmen, die den Tod direkt herbeiführen. In Deutschland, Österreich und der Schweiz gesetzlich verboten.

Ein möglicher Ansprechpartner in Konfliktsituationen ist die Deutsche Gesellschaft für humanes Sterben (DGHS), deren rechtliche Akzeptanz aber sehr umstritten ist, da sie den Tod durch Suizid nicht nur befürwortet, sondern auch unterstützt.

Pro- und Contra-Argumente

Maßnahmen der passiven Sterbehilfe werden gesellschaftlich weitgehend toleriert, aktive Sterbehilfe dagegen ist weiterhin heftig umstritten.

Argumente pro

Die meisten Befürworter aktiver Sterbehilfe sind der Meinung, dass der Mensch das Recht haben sollte, über das Ende seines Lebens selbst zu bestimmen. Oft bringe nur der Tod das Ende von unerträglichem körperlichen und seelischen Leid. Sie verweisen auf die Grenzen der medizinischen Symptomlinderung und werfen ihren Gegnern vor, dass diese den Prozess des Sterbens durch eine rosa Brille betrachten und den Sterbenden in unerträglicher Weise bevormunden. Voraussetzung für aktive Sterbehilfe sei der Wunsch oder die Einwilligung des Sterbenden.

Argumente contra

Viele Gegner der aktiven Sterbehilfe betonen die Möglichkeit einer letzten menschlichen Entwicklung angesichts des Todes. Diese dürfe nicht durch gewaltsame Maßnahmen verhindert werden: Depression, Angst, Schmerz und Verzweiflung könnten überwunden werden.

Religiöse Menschen verweisen auch auf das göttliche Gebot "Du sollst nicht töten" und vertreten die Meinung, dass der Mensch die von Gott gesetzte Spanne des Lebens nicht abkürzen darf.

Ebenso wird auf die Verbrechen des Nationalsozialismus verwiesen: Im Dritten Reich wurden ungefähr 100.000 geistig behinderte Erwachsene und einige tausend Kinder mit Missbildungen umgebracht, da ihr Leben als "lebensunwert" eingestuft wurde. Würden es die heutigen Befürworter der aktiven Sterbehilfe schaffen, diese zu legalisieren, bestünde auch heutzutage die Gefahr, dass die Indikation auf behinderte und alte Menschen ausgeweitet würde: Ihr Leben könnte dann von anderen als nicht mehr lebenswert klassifiziert werden. Schwerkranke könnten sich unter Druck gesetzt fühlen, ihr Leben frühzeitig zu beenden, um "der Gesellschaft" die Kosten für Pflege und medizinische Versorgung zu ersparen (50% der Kosten durch medizinische Betreuung entstehen im letzten Lebensjahr), um ihre Angehörigen zu entlasten, um den potentiellen Erben nicht im Wege zu stehen oder um ihre Organe für Organtransplantationen zur Verfügung zu stellen. Dann könnte das Recht zur "Tötung auf Verlangen" in eine moralisch gebotene Pflicht umschlagen.

Sterbebegleitung

Etwa 3% der ins Krankenhaus aufgenommenen Patienten sterben dort. Pflegende werden also häufig mit Kranken konfrontiert, deren Prognose ungewiss oder infaust (lat: ungünstig, d.h. hier: zum Tode führend) ist. Sterbende wecken bei Ärzten und Pflegepersonal oft eigene tief verwurzelte Ängste, die einer angemessenen Versorgung im Weg stehen. Solchen Ängsten können sie begegnen, indem sie sich weder falschen Hoffnungen für den Patienten hingeben noch der Begegnung mit dem Patienten ausweichen, sondern statt dessen eine möglichst engagierte Sterbebegleitung ermöglichen.

Im Vordergrund der pflegerischen und medizinischen Betreuung Sterbender steht das Recht auf einen friedvollen, schmerzfreien und würdevollen Tod.

Die Lebensumstände des Sterbenden werden so gestaltet, dass sie möglichst angenehm sind. Dabei bestimmt der Sterbende, was "Annehmlichkeit" für ihn bedeutet.

Lebensverlängerung

Lebensverlängerung kann ein Ziel bei der Betreuung Sterbender sein, ist aber nicht Ziel um jeden Preis. Gewonnene Zeit ist dann sinnvoll, wenn der Patient sie selber planen und entsprechend nutzen kann, z.B. um noch schöne Tage und Wochen zu verbringen und anstehende Probleme zu bewältigen. Gerade weil seine Zukunft kurz und überschaubar geworden ist, sollte seine Zeit nicht von anderen verplant werden.

Therapeutische und pflegerische Maßnahmen werden nicht daran gemessen, ob sie den Zeitpunkt des Todes hinausschieben, sondern welche Lebensqualität sie dem Sterbenden noch ermöglichen. Jede Maßnahme wird auf ihre Notwendigkeit geprüft, um den Sterbenden nicht unnötig zu stören.

Maßnahmen bei körperlichen Beschwerden

Bei sterbenden Patienten treten häufig komplexe Probleme auf: Zum Fortschreiten der Grunderkrankung treten oft Infektionen und Beeinträchtigungen verschiedenster Organfunktionen. Die häufigsten Beschwerden sind:

Der Arzt bemüht sich auch beim Sterbenden, die Ursache der Beschwerden aufzuklären. Dabei belastet er den Patienten aber nicht durch aufwendige technische Maßnahmen, sondern stützt sich schwerpunktmäßig auf die körperliche Untersuchung und die Krankengeschichte. Manchmal gibt auch der Erfolg einer Maßnahme einen Hinweis auf die Ursache.

Die körperlichen Beschwerden zu lindern ist ein wesentlicher Bestandteil der Betreuung Sterbender. Jedoch dürfen die Behandlungsmaßnahmen den Sterbenden nicht stärker belasten als die Beschwerden selbst.

Schmerz

Fortgeschrittene Erkrankungen gehen oft mit starken Schmerzen einher, und viele Sterbende haben Angst vor einem schmerzhaften und qualvollen Tod. Schmerzen können in der Regel jedoch durch eine konsequente Schmerztherapie ausgeschaltet oder zumindest auf ein erträgliches Maß reduziert werden.

Da tödliche Erkrankungen ihrem Wesen nach progredient sind, wird die Effektivität der Maßnahmen regelmäßig überprüft und z.B. die Dosis der Schmerzmittel entsprechend gesteigert.

Schwäche

Körperliche Schwäche bei Sterbenden hat meist viele verschiedene Ursachen, etwa eine Anämie plus Elektrolytstörungen plus beginnende Pneumonie. Entsprechend reicht die Bekämpfung einer (Teil-)Ursache nicht aus, und die Therapie muss an mehreren Punkten gleichzeitig ansetzen.

Ist die Ursache für die Schwäche nicht bekannt oder eine kausale Therapie dem Patienten nicht mehr zuzumuten, verspricht die Gabe eines Glukokortikoids (z.B. Prednisolon) als unspezifisches Behandlungsmittel Erfolg. Dieses steigert nicht nur das allgemeine Wohlbefinden, sondern meist auch den Appetit des Sterbenden.

Daneben stellen Physiotherapie und aktivierende Pflege die natürlichsten Behandlungsmöglichkeiten von Schwäche dar. Zusätzlich signalisiert ihre Anwendung dem Patienten, dass man ihm zutraut, aktiv zu bleiben, und dass man ihn nicht "aufgegeben" hat.

Letztlich ist ein Kräfteverlust bei Sterbenden aber auch durch beste Behandlung und Pflege nicht zu vermeiden. Diese Tatsache muss akzeptiert und der Tagesablauf des Patienten immer wieder den neuen Bedingungen angepasst werden: Es erfordert viel Kreativität, neue Beschäftigungen zu entdecken, die auch in diesem Stadium des Lebens noch Freude bereiten.

Appetitlosigkeit und Anorexie

Appetitlosigkeit und Anorexie werden manchmal durch Faktoren verursacht, die kausal oder symptomatisch behandelt werden können, z.B. Übelkeit und Obstipation. Ansonsten stellen Glukokortikoide wie Prednisolon (z.B. Decortin H®) oder Dexamethason (z.B. Fortecortin®) die einzige wirksame medikamentöse Behandlungsmöglichkeit dar.

Übelkeit und Erbrechen

Übelkeit und Erbrechen können durch viele Ursachen bedingt sein, unter anderem durch die Einnahme von Opioiden. Zwar sollte man nach Möglichkeit immer die auslösenden Medikamente absetzen, jedoch ist dies bei Opioiden selten möglich und in der Regel auch nicht notwendig, da die opioidinduzierte Übelkeit durch zusätzliche Gabe von Antiemetika (den Brechreiz unterdrückende Mittel) aus der Gruppe der Neuroleptika (z.B. Haloperidol) behoben werden kann. Erhält der Patient Prostaglandinsynthesehemmer gegen Schmerzen (z.B. Azetylsalizylsäure), sollte er sie zusammen mit den Mahlzeiten einnehmen.

Bei psychogenem Erbrechen bemüht man sich in erster Linie um Angstabbau durch Gespräche und Informationen. In schweren Fällen sind angstlösende Medikamente notwendig.

Schlafstörungen

Die körperlichen und seelischen Ursachen der Schlaflosigkeit bei Sterbenden sind vielfältig. Alle körperlichen Symptome können Schlafstörungen zur Folge haben, so dass ihre Behandlung auch den Schlaf verbessern kann.

Viele Kranken können auch nicht schlafen, da sie befürchten, im Schlaf zu sterben. Vorsichtiges Nachfragen ("Haben Sie vor irgendetwas Angst?" "Was beunruhigt Sie beim Einschlafen?") kann solche Ängste aufdecken, die durch Gespräche und evtl. durch Psychopharmaka verringert werden.

Die Patienten nehmen natürlich auch die noch nicht geklärten Fragen und Probleme, die sich aus ihrer Erkrankung und aus dem Nahen des Todes ergeben, mit in die Nacht. Schlafstörungen sind daher verständlich und zu erwarten.

Können die Schlafstörungen auch durch die dargestellten Maßnahmen nicht ausreichend gebessert werden, eignen sich als medikamentöse Hilfe:

Pflege

Jede pflegerische Handlung wird durch liebevolle Einfühlung bedeutungsvoll und hilft dem Pflegenden, dem Sterbenden nahezukommen.

Zusammen mit den Ärzten sorgen Pflegende für das größtmögliche körperliche Wohlbefinden des Sterbenden.

Sterbende leiden neben den oben genannten Symptomen oft auch unter Müdigkeit, die als Ausdruck schwindender Lebenskraft verstanden werden kann. Daher werden ausreichende Schlaf- und Ruhezeiten geplant und Störungen vermieden.

Weiterhin ist wegen der Austrocknung der Schleimhäute die Mundpflege besonders wichtig. Sie nimmt auch das Durstgefühl, falls ein Sterbender nicht mehr trinken kann. Eventuell muss die Zahnprothese entfernt werden, um Druckstellen zu vermeiden.

Bewegt ein Sterbender seine Lider nicht mehr, werden regelmäßig Augentropfen gegeben. Sterbende schwitzen häufig. Hier helfen Waschungen und Einreibungen mit erfrischenden Duftstoffen, die der Sterbende mag, z.B. mit Orangen- oder Lavendelextrakten. Dabei kann die Waschung auch symbolisch erlebt werden: Wasser ist Zeichen für körperliche und geistige Reinheit und für Neuanfang (Taufe).

Die Beschwerden Sterbender zu lindern, fordert Kreativität und Engagement des gesamten therapeutischen Teams, denn die medikamentöse Therapie allein reicht für eine umfassende Sterbebegleitung nicht aus. Vielmehr müssen hier Medikation, psychosoziale Betreuung und die Suche nach alternativen Maßnahmen zusammenspielen.

Umgang mit den religiösen Bedürfnissen des Sterbenden

Für den sterbenden Patienten kann es eine große Hilfe sein, wenn jemand seine religiösen Bedürfnisse erkennt und darauf eingeht. Das ist heute jedoch schwierig, da in unserer Gesellschaft Menschen verschiedenster Glaubensrichtungen leben. Die gleiche Religion kann für verschiedene Menschen sogar Unterschiedliches bedeuten: Der eine ist strenggläubig, der nächste liberal, der dritte hat sich seine persönlichen Schwerpunkte ausgewählt.

In der Praxis heißt das: Der Blick auf das Verwaltungsformular, in dem die Religionszugehörigkeit vermerkt ist, reicht nicht aus, um eine Vorstellung von den religiösen Bedürfnissen des Sterbenden zu erhalten. Die Pflegenden müssen ihn behutsam ansprechen (z.B. "Sie haben angegeben, dass Sie evangelisch sind. Können wir Sie in Ihrer Religionsausübung irgendwie unterstützen?"), um seine persönlichen Einstellungen herauszufinden. (z.B. "Eigentlich bedeutet mir die Kirche nichts mehr" oder "Ja, ich brauche eine Gespräch mit dem Pfarrer" oder "Mein Glaube ist meine Privatsache, in die sich niemand einmischen soll").

Die Religiosität des Patienten und seiner Familie ist wichtig für die angemessene spirituelle Sterbebegleitung. Daneben gibt es praktische Details, die Pflegende bei der Betreuung religiöser Patienten beachten sollten.

Welche religiöse Bedeutung hat der Tod für den Sterbenden?

Bedeutung des Todes für Juden

Das Judentum ist eine Religion, die das Leben hier auf dieser Erde sehr stark betont. Obwohl die Seele göttlich und damit unsterblich ist, sind die Annahmen über das, was nach dem Tod kommt, eher verschwommen. Viele Juden glauben aber an eine Auferstehung und ein Leben nach dem Tode.

Während im Christentum die Liebe Gottes zu den Menschen betont wird, betonen die Juden die Gerechtigkeit Gottes. Sie glauben nicht an den liebenden Gott, der ihnen ihre Fehler vergibt, wenn sie ihn nur darum bitten, sondern an den richtenden Gott, der die Fehler des Menschen (Sünden) mit seinen "guten Taten" verrechnet. Deshalb erinnern sich sterbende Juden besonders gern an die von ihnen eingehaltenen Glaubensvorschriften.

Bedeutung des Todes für Christen

Nach christlichem Glauben hat der Mensch durch sein Fehlverhalten den Tod in die Welt gebracht und damit die Verbindung zu Gott gestört. Um die unterbrochene Verbindung wieder herzustellen, hat Gott, der die Menschen liebt, seinen Sohn Jesus Christus in die Welt geschickt, der durch seinen Opfertod das Böse der Menschheit auf sich nahm. Er besiegte den Tod und ist von den Toten auferstanden. Heute haben die Menschen die Möglichkeit, sich im Gebet an ihn zu wenden, sich von ihm ihre Schuld vergeben zu lassen und somit wieder mit Gott verbunden zu sein.
Das Sterben ist für den Christen die letzte Chance, sich auf das Leben nach dem Tod vorzubereiten. Es gibt aber auch Christen, die Krankheit und Sterbensmüssen - zumindest vorübergehend - als Strafe Gottes erleben und mit Wut oder Angst reagieren.
Nach christlichem Glauben werden alle Menschen nach ihrem Tod von Gott gerichtet, jedoch brauchen die Menschen, die sich an Gott gewandt haben, um sich ihre Schuld vergeben zu lassen, keine Angst davor zu haben.
Alle christlichen Religionen lehren ein Leben nach dem Tod. Die Vorstellung darüber sind allerdings unterschiedlich: Sie reichen von der Ansicht, dass die Seele in anderer Form in dieser Welt weiter existiert, bis zu konkreten, bildhaften Vorstellungen eines Himmels und einer Hölle. In der katholischen, protestantischen und orthodoxen Theologie wird der Begriff Hölle nicht im Sinn einer kochenden Feuerstätte verstanden, sondern als der Ort, an den man gelangt, wenn man sich in letzter Endgültigkeit von Gott abwendet. Der Himmel hingegen ist der Ort, an dem man für immer in der Nähe Gottes ist.

Bedeutung des Todes für Muslime

Die muslimische Vorstellung vom Tod und vom Leben nach dem Tod unterscheidet sich im Prinzip kaum von der christlichen. Sterben zu müssen ist das Schicksal ("Kismet") jedes Menschen. Im Tod kehrt der Mensch zu Gott zurück. Der Glaube an ein Leben nach dem Tod gehört zu den sechs Glaubensartikeln. Jeder Mensch muss in seinem Leben versuchen, das Gute zu tun, darf aber trotz seiner Verfehlungen im Weltgericht auf die Barmherzigkeit und Fürsorge Gottes hoffen.

Bedeutung des Todes für Hindus

Nach hinduistischer Weltanschauung soll das Leben in vier Abschnitte gegliedert werden: In die Zeit der Erziehung, die Zeit der Tätigkeit in dieser Welt, die Zeit der Ablösung von dieser Welt und das Warten auf die Befreiung durch den Tod.
Hindus glauben an eine Wiedergeburt und daran, dass ihr Handeln in dieser Welt auf ihr Schicksal im nächsten Leben Einfluss hat. Die Lehre von der Wiedergeburt (Reinkarnation) oder Seelenwanderung ist ein sehr alter Todesmythos, nach dem die Seele beim Tod des Körpers in ein anderes Wesen (Tier, Mensch oder Pflanze) übergeht. Sie findet sich als grundlegender Gedanke nicht nur im Hinduismus, sondern auch im Buddhismus und bei den Anthroposophen.

Bedeutung des Todes für Buddhisten

Auch Buddhisten glauben an einen Zyklus von Wiedergeburten. Alles, was sie in diesem Leben tun, wirkt sich im nächsten Leben aus. Glauben und leben sie nach den buddhistischen Lehren, so lernen sie in jedem Leben aus der Vergangenheit und nähern sich stufenweise dem Nirwana, einem Bewusstseinszustand völliger Freiheit und Friedens. Viele Buddhisten können den bevorstehenden Tod als Teil des menschlichen Lebenszyklus mit großer Gelassenheit akzeptieren.

Religiöse Rituale angesichts des nahenden Todes

Rituale im Judentum

Im Judentum gibt es keine Sterberiten. Der sterbende Jude legt vor seinem Tod eine stille Beichte ab und segnet seine Kinder.

Rituale im Christentum

Die meisten christlichen Kirchen kennen die Praxis des Abendmahls (in der kath. Kirche "Kommunion" genannt), der Krankensalbung (früher in der katholischen Kirche "letzte Ölung" genannt) und des Schuldbekenntnisses (Beichte). Die Bedeutung dieser Elemente ist in den einzelnen Kirchen allerdings recht unterschiedlich. Oft möchten Sterbende diese noch einmal als Zeichen ihrer vergebenen Schuld (und damit der intakten Verbindung zu Gott) und als Zeichen ihrer Hoffnung auf die Auferstehung erleben.

Nottaufe
Ist ein ungetauftes Kind in Lebensgefahr, wird sofort ein Pfarrer gerufen, um es taufen zu lassen. Kann auf den Pfarrer nicht mehr gewartet werden, erfolgt durch einen anderen Gläubigen die Nottaufe. Katholiken taufen das Kind möglichst mit Weihwasser, das in Kreuzform über den Kopf des Kindes gegossen wird. Evangelikale segnen das Kind erst einmal mit dem Zeichen des Kreuzes über Stirn und Brust und begießen seinen Kopf dann dreimal hintereinander mit dem Taufwasser. Der Taufende spricht dazu folgende Worte: "Ich taufe dich im Namen des Vaters, des Sohnes und des Heiligen Geistes, ... (Name des Kindes), Amen." Anschließend wird dem Pfarrer die Nottaufe gemeldet, der sie dann ins Taufregister einträgt.

Für Christen ist das Kreuz - für Katholiken auch ein Kruzifix mit Darstellung des Körpers Jesu Christi - ein wichtiges Symbol, das sie eventuell in den Händen halten möchten. Katholiken wünschen vielleicht auch einen Rosenkranz, ein Marien- oder Heiligenbild. Für orthodoxe Christen ist eventuell eine Ikone (ein geweihtes Tafelbild) von besonderer Bedeutung.

Rituale im Islam

Der Sterbende möchte in Richtung Mekka, also nach Osten, blicken. Die Angehörigen übernehmen die religiöse Begleitung. Sie beten und lesen aus dem Koran vor, dabei wird auch immer wieder das Glaubensbekenntnis "Es gibt keinen Gott außer Allah, und Mohammed ist sein Prophet" gesprochen. Das sind auch die letzten Worte, die ein sterbender Muslim sprechen sollte. Gibt es keine Angehörigen, die den Sterbenden begleiten, so dürfen auch andere gläubige Muslime diese Aufgaben übernehmen.

Rituale im Hinduismus

Hinduistische Praktiken variieren stark, daher suchen Pflegende immer das Gespräch mit der Familie und fragen sie nach den jeweiligen religiösen Bräuchen. Für Hindus ist die körperliche Reinigung sehr wichtig, weil dadurch nicht nur der Körper, sondern auch die Seele gereinigt wird. Jedoch muss die Waschung unter fließendem Wasser erfolgen (kein Bad). Dem Sterbenden spricht man Worte aus den Weden ("Heiliges Wissen", Aufzeichnung von Offenbarungen aus den Jahren 1300 - 500 v. Chr.) vor, um ihnen dadurch die Gewissheit einer angenehmen Wiedergeburt zu geben.

Rituale im Buddhismus

Der Sterbende soll einen möglichst gelassenen Bewusstseinszustand erreichen, da dies die Wiedergeburt positiv beeinflusst. Zu diesem Zweck werden ihm Sutren (buddhistische Lehren) vorgesungen, die den Geist beruhigen. Außerdem meditiert der sterbende Patient so viel wie möglich. Das tibetanische Totenbuch bereitet sterbende tibetanische Buddhisten auf den Übergang vom Tod zum neuen Leben vor.

Besuch eines Seelsorgers: Ja oder Nein

Sterbende Juden wünschen sich oft den Besuch eines - je nach Glaubensrichtung - orthodoxen, reformistischen oder liberalen Rabbis, Christen einen Geistlichen. Meist werden die Mitglieder einer christlichen Gemeinschaft (egal, ob kath. oder ev. Kirche, freikirchliche Gemeinde oder beispielsweise Neuapostolen) ohnehin regelmäßig von einem ihrer Seelsorger besucht. Wenn nicht, benachrichtigt das Pflegepersonal auf Wunsch des Patienten die entsprechende Gemeinschaft oder einen bestimmten Geistlichen. In manchen Krankenhäusern gibt es auch eigene Krankenhausseelsorger.

Im Islam und im Buddhismus ist der Besuch eines Seelsorgers nicht unbedingt notwendig. Trotzdem wünschen sich manche Muslime den Besuch eines Imans oder manche Buddhisten den Besuch einer buddhistischen Nonne oder eines buddhistischen Mönches. Zu Hindus kommt der Pandit (Hindu-Priester), um den Sterbenden beim Beten zu unterstützen und ihm zu helfen, seinen Tod in Gelassenheit hinzunehmen.

Gebete für Sterbende

Die Juden sprechen angesichts des nahenden Todes die erste Zeile eines Gebetes namens Schema: "Höre, Israel, der Herr, unser Gott, ist der einzige Gott" (manche Juden lassen es auch durch den Rabbi sprechen). Ein Trost für viele Sterbende ist auch das Wissen, dass nach ihrem Tod jemand das Kaddisch, ein spezielles Trauergebet, für sie sprechen wird.
Gebete und Gedanken für sterbende Christen finden sich in den jeweiligen Gesangbüchern und der Bibel, besonders in den Psalmen. Als Gebet in jeder Lebenssituation kann das "Vater unser" gesprochen werden.
Um Gott noch einmal ihre Ehrerbietung zu erweisen, beten Muslime die fünf vorgeschriebenen täglichen Gebete, das oben erwähnte Glaubensbekenntnis und manchmal auch ein persönliches, freies Gebet. Für Strenggläubige sind Übersetzungen des Korans aus dem Arabischen in andere Sprachen nicht erlaubt, daher sollten Pflegende keine Texte aus Koranübersetzungen vorlesen, falls dies der Patient nicht ausdrücklich wünscht.

Auch Patienten, die keiner religiösen Gemeinschaft angehören oder die sich von ihrem Glauben distanziert haben, haben religiöse oder spirituelle Bedürfnisse: Beispielsweise glauben viele Menschen in unserer Gesellschaft unter dem Einfluss esoterischer Lehren an die Reinkarnation. Deshalb sollten auch ihre Einstellungen und Wünsche im Gespräch erfragt werden.

Fürsorge in den letzten Stunden

Rückt die Stunde des Abschiednehmens näher und sollte der Sterbende bisher in einem Mehrbettzimmer gelegen haben, wird er spätestens jetzt in ein Einzelzimmer verlegt. Bei der Gestaltung der letzten Stunden berücksichtigen die Pflegenden die Wünsche des Sterbenden, z.B. die Einhaltung religiöser Bräuche oder die Benachrichtigung der Angehörigen. Kommen diese, machen es die Pflegenden ihnen so angenehm wie möglich: Sitzmöglichkeiten werden bereitgestellt (nachts ggf. auch Liegestühle), Getränke gebracht und Gespräche angeboten. Außerdem wird den Angehörigen versichert, dass sie sich jederzeit an die Pflegenden wenden dürfen, wenn sie sich mit der Versorgung ihres Angehörigen überfordert fühlen oder ihnen bestimmte Tätigkeiten unangenehm sind.

Naht der Tod, werden die meisten Patienten schläfrig und sinken ins Koma. Da sie in dieser Phase nicht mehr husten können, kommt es zur Ansammlung von Bronchialsekret und dadurch zu lauten Rasselgeräuschen. Dieses sogenannte "Todesrasseln" kann medikamentös unterdrückt werden. Es ist nach heutigem Kenntnisstand zwar keine Belastung für den Sterbenden, quält aber die Angehörigen, die Angst haben, der Kranke müsse langsam ersticken.

Unruhige Patienten leiden oft an Schmerzen, überfüllter Blase oder vollem Rektum. Zur medikamentösen Behandlung der Schmerzen eignen sich Morphin (Linderung der Schmerzen und Sedation), Diazepam (Sedation, Kontrolle von Muskelzuckungen) oder ein anderes Beruhigungsmittel. Oft gelingt es auch, den Sterbenden zu beruhigen, indem man ihm die Hand hält und ihm leise, mit ruhiger Stimme zuspricht.

 Die Hospizbewegung

Geschichte

Hospiz - ursprünglich Herberge für Reisende in der Frühzeit des Christentums und im Mittelalter - ist heute ein Symbol für die umfassende und ganzheitliche Begleitung eines unheilbar Kranken in der Endphase seines Lebens. Die moderne Hospizbewegung wurde von Cicely Saunders begonnen, die 1967 das St. Christopher's Hospice in London gründete, in welchem auch Forschungs- und Lehrtätigkeit stattfindet.

Die Hospizbewegung in Deutschland ist noch vergleichsweise jung. Das erste deutsche Hospiz wurde 1986 in Aachen gegründet; 1994 gab es bereits 11 Hospize, 23 Palliativstationen und einige hundert Hospizvereine und -initiativen, die vorwiegend von ehrenamtlichen Helfern getragen werden.

Ziele der Hospizbewegung

Hospiz steht in diesem Zusammenhang nicht zwingend für ein Gebäude, sondern gemeint ist, Sterbenden beizustehen; bevorzugt zuhause in ihrer gewohnten Umgebung. Zum Hospizkonzept gehören:

Ziel der Hospizbewegung ist, den Sterbenden ein menschenwürdiges Leben in der Gemeinschaft bis zuletzt zu ermöglichen. Besondere Bedeutung haben dabei die freiwilligen Helfer, die nicht als untergeordnete Hilfskräfte betrachtet, sondern als echte Partner geachtet werden.

Die Sterbebegleitung der Hospizbewegung distanziert sich von der Sterbehilfe: Wenn es gelingt, die quälenden Symptome der Krankheit zu lindern, ist die Frage nach Sterbehilfe nicht erforderlich.

Einrichtungen, Organisationen und Fortbildung

Ambulante Hospizdienste betreuen Sterbende in ihrer häuslichen Umgebung. Stationäre Hospize, bei denen auch eine teilstationäre Pflege möglich ist, stehen in der Regel nicht unter ärztlicher Leitung, sondern werden von niedergelassenen Ärzten mitversorgt. Der Schwerpunkt liegt auf symptomorientierter Pflege. Palliativstationen sind dagegen immer an eine Klinik angeschlossen und verfügen auch über alle medizinischen Ressourcen dieser Klinik.
Allen Einrichtungen gemeinsam ist das Ziel, Kranken in einem weit fortgeschrittenen Stadium unheilbarer Krankheit größtmögliche Lebensqualität zu bieten.

Im Sinne der Hospizbewegung sind in Deutschland die Organisationen "Mit dem Sterben leben e.V." (OMEGA), "Internationale Gesellschaft für Sterbebegleitung und Lebensbeistand" (IGSL), "Bundesarbeitsgemeinschaft Hospiz zur Förderung von stationären Hospizen, ambulanten Hospizen und Palliativmedizin e.V." sowie die "Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin e.V." tätig, die u.a. Fortbildungen für Sterbebegleiter anbieten. Spezielle Kurse über Palliativ- und Hospizpflege bietet z.B. die Dr. Mildred Scheel-Akademie der Universität Köln an.

 Wann ist der Mensch tot?

Den nahenden Tod erkennt man an der Veränderung der Vitalzeichen:

Zum Schluss fallen die Grundfunktionen von Herz, Lunge und ZNS vollständig aus, der Mensch stirbt.

Während des Sterbevorgangs ist es oft schwierig, den genauen Zeitpunkt des Todes anzugeben, da einzelne Organfunktionen eine Zeit lang unabhängig voneinander weiterbestehen können (z.B. kann das Herz noch schlagen, obwohl die Atemtätigkeit schon erloschen ist). Die Bestimmung des Todeseintritts ist aber gleichzeitig sehr wichtig, denn im Zeitalter der modernen Medizin können sich praktische Konsequenzen daraus ergeben: Beim Toten darf der Arzt die Therapie abbrechen und evt. Organe entnehmen. Umgekehrt kann bei einem Sterbenden bis zu einem gewissen Zeitpunkt eine Reanimation sinnvoll sein.

Der Zeitpunkt des Todes wird heute mit dem definitiven Ausfall aller zerebralen Funktionen gleichgesetzt. Dieser irreversible Funktionsausfall des Gehirns, der Hirntod, ist auch das wissenschaftlich anerkannte Kriterium für den Tod des Menschen.

Es gibt verschiedene Zustände, bei denen im klinischen Alltag von "Tod" gesprochen wird:

Scheintod

Scheintod: Zustand, in dem Atmung und Herzschlag durch die klinische Untersuchung nicht mehr wahrnehmbar, aber im Gegensatz zum klinischen Tod nicht erloschen sind. Eine spontane Erholung des Scheintoten ist noch möglich.

Der Scheintod, bei dem sich der Totgeglaubte während der Totenwache oder vor dem Begräbnis von der Totenbahre erhebt, spielt in Literatur und Phantasie eine viel bedeutendere Rolle als im medizinischen Alltag. Die zahlreichen Berichte über Scheintote weisen aber auf die Schwierigkeit einer zuverlässigen Todesdiagnostik hin. Irrtümer drohen besonders in Krisenzeiten, früher bei Seuchen oder heute bei Massenunfällen. Probleme bietet die sichere Todesfeststellung bei unterkühlten Patienten, bei Beinah-Ertrunkenen oder bei Patienten mit Vergiftungen.

Klinischer Tod

Klinischer Tod: Tritt bei Stillstand von Atmung und Kreislauf ein und ist durch die unsicheren Todeszeichen gekennzeichnet.

Unsichere Todeszeichen sind:

Nur wenn alle unsicheren Todeszeichen vorliegen, darf der Arzt die Diagnose "klinischer Tod" stellen.

Warum werden die unsicheren Todeszeichen als "unsicher" bezeichnet?

Durch intensive medizinische Maßnahmen können klinisch tote Menschen manchmal ins Leben zurückgeholt werden. Das Vorliegen aller unsicheren Todeszeichen beweist also nicht, dass der Mensch wirklich tot ist.
Da eine fehlende Sauerstoffversorgung des Gehirns nach wenigen Minuten zum irreversiblen Funktionsausfall führt, ist die Möglichkeit der Reanimation zeitlich begrenzt.

Reanimation

Eine erfolgreiche Reanimation ermöglicht vielen Menschen das Weiterleben, ohne dass dabei unbedingt etwas von der bisherigen Lebensqualität eingebüßt werden muss: Ein 75-jähriger Patient erleidet zuhause einen Herzinfarkt, es kommt zum Herzstillstand. Beim Eintreffen des Notarztes liegen alle unsicheren Todeszeichen vor. Die direkt einsetzende Reanimation gelingt, während der anschließenden Behandlung erholt sich der Patient vollständig.
Ein reanimierter Patient kann aber auch Gehirnschädigungen erlitten haben, die zu einer dauerhaften Behinderung führen, z.B. zum apallischen Syndrom. Wieder andere Patienten "überleben" eine Reanimation und sterben später an einer unweigerlich zum Tode führenden Krankheit.

Im Grenzbereich zwischen Leben und Tod ist nicht jede technisch mögliche Reanimation sinnvoll. Das wird schon daran deutlich, dass rein theoretisch bei jedem sterbenden Patienten im Krankenhaus eine Reanimation durchgeführt werden könnte.

Eine Reanimation ist nicht sinnvoll, wenn absehbar ist, dass der reanimierte Mensch trotz Reanimation bald stirbt oder dass seine Lebensqualität -- wie z.B. bei Apallikern - in außerordentlich hohem Maße darunter leidet.

Wer aber kann über den Sinn einer Reanimation entscheiden? Formal ist der Arzt verantwortlich, jedoch trifft er eine so schwerwiegende Entscheidung meist nicht gerne allein, denn woher soll er wissen, um welche Zeitspanne die Reanimation das Leben wirklich verlängert, und ob diese Zeit vom Patienten als sinnvoll erlebt werden kann? Bei Patienten mit lebensbedrohlichen Krankheiten bindet er deshalb die Angehörigen, die Pflegenden und ggf. auch die Seelsorger in den Entscheidungsprozeß ein, ob ggf. reanimiert werden soll oder nicht.

Soll ein Patient im Krankenhaus nicht reanimiert werden, muss der Arzt das mit Handzeichen ins Dokumentationssystem eintragen. Anderenfalls sind die Pflegekräfte zur Reanimation verpflichtet.

In Notfallsituationen bleibt kaum Zeit für einen reflektierten Entscheidungsprozeß. Außerdem stehen notwendige Informationen meist nicht zur Verfügung (Leidet der Patient unter lebensbedrohlichen Krankheiten? Wie steht er prinzipiell zur Reanimation?). Der Arzt muss daher davon ausgehen, dass ein Lebenswille besteht und mit Reanimationsmaßnahmen beginnen, es sei denn, es liegen sichere Todeszeichen vor.

Dissoziierter Hirntod

Dissoziierter Hirntod: Definitiver Ausfall aller Gehirnfunktionen. Herzkreislauf- und Lungenfunktion sind dagegen durch intensivmedizinische Unterstützung noch erhalten.

Der Patient mit dissoziierten Hirntod ist bewusstlos und kann nicht spontan atmen. Es fehlen:

Kreislaufreaktionen, Temperaturregulation und Rückenmarksreflexe können im Gegensatz zum klinisch Toten erhalten sein.

Der dissoziierte Hirntod muss von zwei Ärzten diagnostiziert werden. Die Diagnose stützt sich auf das klinische Bild und auf die Ableitung eines sogenannten Nullinien-EEG über dreißig Minuten. Ein Nullinien-EEG zeigt die völlige hirnelektrische Stille an und beweist so den Funktionsverlust des Gehirnes. Außerdem müssen Vergiftungen und Unterkühlungen ausgeschlossen werden, da es dabei zu einem reversiblen zerebralen Funktionsverlust kommen kann.

Die häufigsten Ursachen für den dissoziierten Hirntod sind

Der Nachweis eines dissoziierten Hirntodes erlaubt den Therapieabbruch. Er ist Voraussetzung für die Entnahme von Organen zur Transplantation.

Biologischer Tod

Biologischer Tod: Das Erlöschen sämtlicher Organfunktionen.

Der tote Organismus unterliegt zwangsläufig einer Reihe von Veränderungen, die als Kriterium für den sicheren Eintritt des Todes herangezogen werden können. Diese Veränderungen bezeichnet man als sichere Todeszeichen (der Tote kann mit Sicherheit nicht mehr wiederbelebt werden). Sichere Todeszeichen sind:

Totenflecke

Rotviolette Totenflecke (Leichenflekke, Livores) treten ca. 30 Minuten nach dem Tod auf. Sie entstehen durch Blut, das in die tiefer gelegenen Körperteile sickert (Hypostase) und zu Hautflecken führt. Zunächst blassen die Totenflecke noch durch Druck ab. Nach etwa 12 - 24 Stunden ist der rote Blutfarbstoff aus den zerfallenden Erythrozyten frei geworden und ins Gewebe gewandert, so dass die Totenflecke zusammenfließen (konfluieren) und nicht mehr wegdrückbar sind.

Totenstarre

Die Totenstarre (Leichenstarre, Rigor mortis) ist die Folge einer Kontraktion der Muskulatur, die so ihre Energievorräte aufbraucht. Die muskuläre Erstarrung beginnt 2 - 4 Stunden nach dem Tod an den Unterkiefer-, Hals- und Nackenmuskeln und breitet sich von hier in die Peripherie aus. Sie löst sich je nach Umgebungstemperatur und anderen Außenbedingungen nach 1 - 6 Tagen.

Weitere Todeszeichen

Weitere Todeszeichen sind der allmähliche Abfall der Körpertemperatur, die Trübung der Hornhaut und schließlich das Einsetzen von Fäulnis- und Auflösungsprozessen.

Maßnahmen nach Eintritt des Todes

Den Zeitpunkt des Todes erkennen die Pflegenden am Eintritt von Bewusstlosigkeit, Atemstillstand, Pulslosigkeit, fehlendem Blutdruck, an der schlaffen Muskulatur und dem Fehlen von Reflexantworten. Sie rufen dann sofort den Arzt, der den Tod feststellt und möglichst auch die Angehörigen benachrichtigt, falls sie nicht bei dem Sterbenden waren.

Formalien

Arzt

Der Arzt ist verpflichtet, den Toten zu untersuchen und einen Totenschein (Leichenschauschein) auszufüllen. Dieses Dokument enthält:

Zusätzlich muss der Arzt im Krankenhaus die Todesmeldung für die Verwaltung und gegebenenfalls einen Schauschein für den Pathologen ausfüllen.

Pflegepersonal

Die Pflegenden informieren ihre Abteilungsleitung über den Tod des Patienten. Dies kann mündlich, aber auch schriftlich z.B. in Form des Nachtwachenberichtes geschehen. Muss das Pflegepersonal für die Verwaltung eine Mitternachtsstatistik führen (wieviel Patienten sind bis Mitternacht an diesem Tag aufgenommen oder entlassen worden bzw. gestorben), wird der Patient dort eingetragen. Ist die Verwaltung nicht besetzt, z.B. am Wochenende, benachrichtigen sie (oder der Arzt) das Beerdigungsinstitut, das den Verstorbenen abholt, sofern er nicht pathologisch untersucht werden soll.

Versorgung des Toten

Die Versorgung des Leichnams findet in Stille statt und bewahrt die Würde des Verstorbenen. Die Pflegenden richten ihn so, dass er einem friedlich Schlafenden ähnelt.

Zunächst schließen die Pflegenden die Augen des Patienten und entfernen dann alle Geräte und Therapiematerialien wie Absaugvorrichtungen, Katheter und Drainagen. Handelt es sich dabei jedoch um Materialien, die nur schwer zu entfernen sind oder bei deren Entfernung der Verstorbene entstellt bzw. der Gesamteindruck eines friedlich Entschlafenen gestört werden würde (z.B. Drainagen, aus deren Austrittsstelle massiv Sekret entweichen würde), werden sie liegengelassen und im pathologischen Institut oder vom Beerdigungsunternehmen entfernt.

Da sich unmittelbar nach dem Tod Blase und Darm entleeren können, säubern die Pflegenden den Leichnam und wechseln das Bettlaken (eine Ganzkörperwäsche ist nur in Ausnahmefällen nötig).

Beim Umlagern des Verstorbenen kann Luft mit einem seufzerähnlichen Laut aus den Lungen entweichen, worüber die Pflegenden nicht selten erschrecken.

Dann ziehen sie dem Verstorbenen ein frisches Hemd an (je nach hausinterner Regelung patienteneigene Kleidung oder Einmalartikel) und frisieren seine Haare. Haben der Verstorbene oder die Angehörigen den Wunsch geäußert, dass der Verstorbene seinen Schmuck (meist Ehering) tragen soll, legen sie ihn an, ansonsten nehmen sie ihn ab, inventarisieren und verwahren ihn. Das gleiche gilt für die Zahnprothese: Sie wird auf Wunsch eingesetzt oder entfernt. Um den Mund geschlossen zu halten, binden die Pflegenden das Kinn des Verstorbenen hoch. Dies geschieht z.B. mit einem Handtuch und einer Mullbinde oder mit einem Bettlaken, das - von der Längsseite aufgerollt - entweder um den Kopf des Toten gebunden wird und dessen Enden hinter dem Kopf als "Kopfstütze" auslaufen oder das so unter das Kinn gelegt wird, dass der Unterkiefer nicht herunterfällt. Da die Totenstarre im Bereich der Unterkiefermuskulatur beginnt, muss diese Maßnahme in den ersten Stunden nach Eintritt des Todes erfolgen.

Zum Schluss befestigen sie an einer der Großzehen des Toten die Identifikationskarte (z.B. Patientenetikette auf einer Plastikschlaufe), decken den Verstorbenen mit seiner Bettdecke zu, lagern den Oberkörper des Toten etwas hoch, um eine Blaufärbung des Gesichtes zu verhindern, und legen seine Hände auf der Bettdecke zusammen.
Die Angehörigen bekommen den Verstorbenen dann meist so zu sehen (es sei denn, sie wollten bei der Versorgung des Toten mithelfen). Haben sie ihn schon gesehen oder möchten sie ihn nicht (mehr) sehen, bedecken die Pflegenden nicht nur den Leichnam, sondern das ganze Bett mit einem frischen Leintuch.

Ehe die Angehörigen das Zimmer des Toten betreten, wird dieses so aufgeräumt, dass nichts mehr auf einen "Todeskampf" hinweist: Im Zimmer steht nur das Bett mit dem Toten und das sonst übliche Inventar. Wenn möglich, wird der Raum mit Blumen geschmückt.

Nach der Abschiednahme der Angehörigen wird der Leichnam ins pathologische Institut der Klinik gebracht (Schauschein mitgeben, infektiöse Tote kennzeichnen) oder vom Beerdigungsinstitut abgeholt.

Die Wertsachen des Toten dürfen nur dem Ehepartner oder der Krankenhausverwaltung ausgehändigt werden (gegen Unterschrift!). Andere Angehörige müssen einen Erbschein vorweisen, der ihr Erbrecht amtlich beglaubigt.

Umgang mit den Angehörigen

Gefühle tolerieren

Die erste Reaktion der Hinterbliebenen schwankt zwischen ungläubiger Abwehr ("Sagen Sie, dass es nicht wahr ist!"), tiefem Schmerz und gefasster Annahme ("Es ist gut so"). Selbst ein lang erwarteter Todesfall kann die Angehörigen wie ein Schlag treffen. Der Schock kann zum Ausbruch heftigster Gefühle, aber auch zu eisiger Unnahbarkeit führen. Er leitet den Trauerprozess ein.

Schuldzuweisung relativieren
Angehörige können im Zustand des Schocks unfair gegenüber den Pflegenden werden und ihnen in diesem Augenblick die Schuld für den Tod des geliebten Menschen geben, z.B. weil die Pflegekraft nicht ununterbrochen am Bett des Sterbenden gesessen und nicht bei jeder Äußerung des Kranken den Arzt gerufen hat. Diese Anschuldigungen dürfen nicht persönlich genommen werden; sie sind Folge des Schocks.

Zeit lassen

Während des Abschiednehmens benötigen die Hinterbliebenen Zeit und Stille. Zwar gibt es viele Angehörige, die ihren Verstorbenen nur kurz ansehen möchten, ehe sie sich den administrativen Aufgaben zuwenden, andere brauchen jedoch viel Zeit, um sich zu verabschieden. Sie sprechen mit dem geliebten Menschen, als ob er sie noch hören könnte. Inhalt des Gespräches können liebgewordene Erinnerungen sein ("Weißt Du noch damals, als wir uns kennengelernt haben..."), ungeklärte Dinge, die noch zwischen dem Toten und dem Hinterbliebenen stehen, z.B. ein Streit, der noch nicht zu Ende ausgetragen war, Entschuldigungen, Anklagen ("Wie kannst Du mir das antun, wo ich doch nun niemanden mehr habe, der sich um mich kümmert") oder Versprechen. Manche wollen den Verstorbenen auch noch einmal berühren: Sie streicheln sein Gesicht oder seine Hände. Dabei ist es völlig normal, dass Tränen fließen: Die Angehörigen brauchen sich deswegen keinesfalls zu schämen.

In einigen (v.a. anthroposophischen) Häusern ist es üblich, nach dem Tod eine Abschiedsfeier im Krankenhaus zu organisieren, an dem die Angehörigen und das ganze therapeutische Team vom Chefarzt bis zur Physiotherapeutin, dem sozialen Dienst und den Pflegenden teilnehmen. Während dieser Feier wird musiziert und in liebevoller Weise an den Verstorbenen gedacht. Das bringt die oft innerlich aufgewühlten Angehörigen zur Ruhe, und von vielen wird der anschließende Abtransport der Leiche in das pathologische Institut oder das Beerdigungsinstitut als nicht mehr so schlimm empfunden.

Trauer: Abschied und Anfang

Trauer, Trauerprozess, Trauerarbeit

Trauer bezeichnet die Gefühle von heftigem Schmerz, von Verlassenheit, Zorn, Ungläubigkeit und Einsamkeit, die Hinterbliebene nach dem Verlust eines geliebten Menschen überfallen. Außerdem bezeichnet Trauer den Prozess, der dem Trauernden ermöglicht, sich in einer Welt neu zu orientieren, die nie mehr so sein wird, wie sie einmal war. Die dafür notwendige psychische Leistung wird nach Sigmund Freud als Trauerarbeit bezeichnet. Meist dauert der Trauerprozess 1 - 2 Jahre.

Trauer ist normal und gesund. Wenn ein Mensch stirbt, "dürfen" die Weiterlebenden traurig sein. Selbst wenn der Tote nach dem Glauben der Angehörigen in ein besseres "Jenseits" eingegangen ist, wird sein Tod als schmerzlich erlebt.

Trauer gilt weniger dem Schicksal des Toten als der verlorengegangenen Beziehung.

Trauerreaktionen

Bestimmte Trauerreaktionen finden sich in mehr oder weniger ausgeprägter Form bei den verschiedenen Völkern:

Solche Rituale erleichtern die Bewältigung der Trauerarbeit. Wie Trauer im Einzelfall ausgedrückt wird, hängt allerdings stark von der umgebenden Kultur ab. Muslime beispielsweise sind der Ansicht, dass Trauernde laut weinen und klagen sollten, da dies den Schmerz lindert. Bei Beerdigungen stehen Getränke bereit, falls die Trauernden in Ohnmacht fallen, und danach werden die Angehörigen eine Woche lang besucht, um gemeinsam den Toten zu beklagen.

Trauer in unserer Gesellschaft

Unsere Gesellschaft verlangt von dem Trauernden, schnell wieder gefasst zu wirken und "Haltung" zu bewahren. Lauter und anhaltender Ausdruck von Schmerz wird als unpassend oder sogar peinlich erlebt. Das kommt auch in der Formulierung "in stiller Trauer" zum Ausdruck, die sich häufig in Todesanzeigen findet. Von Hinterbliebenen wird angenommen, dass sie sich zurückziehen wollen, um ungestört zu trauern, und ihrer Privatsphäre wird große Bedeutung zugemessen. Das kann dazu führen, dass Trauernde gesellschaftlich isoliert und einsam werden oder dass es ihnen unmöglich wird, ihrem Schmerz Ausdruck zu verleihen.

Bewältigung der Traueraufgaben

Trauer ist also schmerzlich und erschütternd, aber in der Regel keine Krankheit, die durch Psychopharmaka oder Psychotherapie behandelt werden müsste. Medikamente wirken sogar kontraproduktiv, indem sie Gefühle verschleiern, durch die sich der Trauernde hindurcharbeiten muss. Typische Symptome, die sich bei vielen Trauernden finden, sind Kraft-, Appetit- und Schlaflosigkeit, Atemprobleme, intensive Beschäftigung mit dem Bild des Verstorbenen, Schuldgefühle, Selbstbeschuldigungen, aggressive Reaktionen, Gefühle der Sinnlosigkeit und der Leere.

Nicht-Bewältigung der Traueraufgaben

Trauer

Depressive Reaktion

Universelle und spezifische
mimische Ausdrucksmuster

Komplexe Mischung aus Angst, Bitterkeit, Ärger und Ekel

Patient weckt Mitgefühl und Traurigkeit

Patient weckt Distanziertheit, Ungeduld, Gereiztheit

Gute, kostbare Erinnerungen an Verstorbenen

Enttäuschende Erinnerungen oder Überschätzung des Verstorbenen

Intensive Beschäftigung mit Verstorbenem

Selbstbezogen, Beschäftigung mit eigenem Leiden oder Selbstmitleid

Welt erscheint leer

Selbst wertlos, leer erlebt

Selbstvorwürfe (oft Scham)
bezogen auf spezifische
Versäumnisse

Selbstanklagen (Schuldgefühle) bzgl. Verfehlungen
gegenüber Verstorbenem

Vorübergehend verminderte
Befriedigung

Vermindertes Interesse an geschätzten Aktivitäten und Freunden, Hemmung (Antrieb, Konzentration, Entscheidung)

Zuversichtliche Zukunftsperspektive, Fähigkeit, Trost zu suchen

Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit, Patient ist untröstlich

Trauer subjektiv als
"normaler" Zustand erlebt

Betroffener fühlt sich "anders als sonst", "krank"

Reaktionen nach dem Verlust eines geliebten Menschen.

Der Trauerprozess kann allerdings auch misslingen und der Trauernde in eine Dauerkrise geraten (pathologische Trauer). Hinweis dafür ist beispielsweise das völlige Ausbleiben von Trauer (Trauervermeidung): Der Hinterbliebene wirkt gefasst, spricht gefühllos vom Verstorbenen und vermittelt den Eindruck, seine Trauer "bestens im Griff" zu haben. Bei anderen Trauernden sind die oben beschriebenen Trauersymptome sehr intensiv und von langer Dauer oder sie werden von heftigen Schuldgefühlen begleitet. Dann ist fachliche, meist psychotherapeutische Hilfe notwendig.

Pathologische Trauer kann zu zahlreichen psychischen Störungen führen, z.B. zu reaktiven Depressionen, für die insbesondere das Gefühl typisch ist, nicht mehr traurig sein zu können (Gefühl der Gefühllosigkeit), zu Anpassungsstörungen, Suizidalität, Angstneurosen oder Sucht. Oft treten auch psychosomatische Krankheitsbilder auf oder chronifizierte körperliche Beschwerden.

Hilfe für Trauernde

Die Gefühle des Trauernden werden stark von den letzten Ereignissen vor dem Tod beeinflusst. Als besonders belastend werden starke Schmerzen und auffallende körperliche Veränderungen des Sterbenden, Streit und das Gefühl des Überfordert- oder Alleingelassenseins empfunden. Darum ist eine gute Sterbebegleitung auch der erste Schritt zur Hilfe für Trauernde.

Hilfreich ist auch die vorweggenommene (antizipatorische) Trauer, die schon zu Lebzeiten des geliebten Menschen beginnt und die langsame Lösung der Bindung zwischen Sterbenden und Zurückbleibendem einleitet. Sie zeigt sich beispielsweise, wenn die Angehörigen über ihr Leben nach dem Tod des Sterbenden nachdenken.

Pflege

Folgende Möglichkeiten haben Pflegende, um Trauernde bei der Bewältigung der Traueraufgaben zu helfen:

Hilfe für trauernde Kinder

Verwandte, Freunde, aber auch Ärzte und Pflegende versuchen oft, Kinder vor Schmerz und Trauer zu schützen. Sie werden von Kranken und Sterbenden ferngehalten, und der Kontakt mit dem Toten wird ihnen verwehrt. In ihrer Anwesenheit werden Gespräche über den Verstorbenen unterlassen. Die Trauer der Kinder kann dadurch aber nicht vermieden werden, denn der Todesfall verändert ihr Leben und bedeutet einen unwiederbringlichen Verlust.

Oft verlieren Kinder neben dem Toten auch ihr gewohntes Lebensumfeld: "Meine Eltern sind jetzt ganz anders. Seit mein Bruder weg ist, hab ich keinen mehr zum Spielen." "Wir müssen jetzt ohne den Papa bei der Oma wohnen." Kinder verleihen ihrem Schmerz oft nicht verbal, sondern in Zeichnungen oder Rollenspielen Ausdruck, beispielsweise durch Beerdigung von Puppen. Manchmal sind sie auch wütend auf den Verstorbenen, weil er sie verlassen hat.

Für die Unterstützung trauernder Kinder ist wichtig, dass ihrer Trauer aufmerksam zugehört und auf Ablenkungsmanöver und einfache Trostversuche verzichtet wird. Sie benötigen intensive Zuwendung der überlebenden Angehörigen.